国民健康保険

　国民健康保険は、相互扶助の精神に基づき、市町村がその区域内に住所のある方及びその家族の方を対象として、病気、けが、出産及び死亡の場合に保険給付を行う社会保障制度です。

　職場の健康保険（健康保険組合、共済組合等）に加入している人、後期高齢者医療制度の対象となる人、生活保護を受けている人以外は、すべての人が国保加入者となります。

 

　国民健康保険の手続きにマイナンバー（個人番号）が必要となります

国保に加入するときの届出

届出の種類		届出のときに必要となるもの
他の市区町村から転入してきたとき	家族全員	・転出証明書 ・マイナンバー及び写真付き身分証明書
	家族の一部	・転出証明書 ・マイナンバー及び写真付き身分証明書
職場等の健康保険をやめて国保に加入するとき	家族全員	・職場等の健康保険をやめた証明書 (資格喪失証明書) ・マイナンバー及び写真付き身分証明書
	家族の一部	・職場等の健康保険をやめた証明書 （資格喪失証明書） ・保険証 ・マイナンバー及び写真付き身分証明書
子どもが生まれたとき		・保険証 ・母子健康手帳 ・マイナンバー及び写真付き身分証明書
生活保護を受けなくなったとき		・生活保護廃止通知書 ・マイナンバー及び写真付き身分証明書

国保から脱退するときの届出

届出の種類		届出のときに必要となるもの
他の市町村に転出するとき		・保険証 ・マイナンバー及び写真付き身分証明書
職場の健康保険に加入したとき 職場の健康保険の被扶養者になったとき		・国保と他の健康保険の両方の保険証 ・マイナンバー及び写真付き身分証明書
国保の被保険者が死亡したとき		・保険証
生活保護を受けることになったとき		・保険証 ・生活保護決定通知書 ・マイナンバー及び写真付き身分証明書

その他の届出

 

出産育児一時金、葬祭費

　国民健康保険の被保険者が出産した場合は、「出産育児一時金」が支給されます。

　また、死亡された場合は「葬祭費」が支給されます。

※健康保険等が切り替わった被保険者には、支給されない場合があります。

出産育児一時金の額

　出産育児一時金の額は　500,000円です。

  (令和5年3月31日以前の出産は420,000円)

出産一時金直接支払制度

　直接支払制度とは、かかった出産費用に出産育児一時金を充てることができるよう国民健康保険から、医療機関等へ直接支払われる制度です。

　制度を利用する場合は医療機関との間で出産育児一時金の支給申請および受け取りの代理契約を締結します。

　これにより利用者は退院時に、出産育児一時金を超えた金額のみ医療機関等へ支払います。

　出産費用が出産育児一時金に満たない場合は、その差額を支給します。

葬祭費の額

　葬祭費の額は　50,000円です。

　葬祭を行った人（喪主）に対して申請により支給されます。

　申請には、・会葬礼状等（葬祭を行ったことが確認できる書類）・申請者の通帳（振込先がわかるもの）が必要です。

　なお、葬儀等を実施しない場合は、火葬の領収書の添付により、申請が可能となっています。

 

高額医療費

　高額医療費は、１カ月の医療費を一定額以上支払ったとき、限度額を超えた分が申請により支給される制度です。

　該当した場合、町からお知らせします。

　なお、事前に「限度額適用認定証」を医療機関の窓口で提示すると、限度額を超える分を窓口で支払う必要がなくなります。「限度額適用認定証」の申請は、保険証と印鑑、マイナンバー及び写真付き身分証明書をお持ちのうえ、町民税務課または歌津総合支所にご相談ください。

70歳未満の人の自己負担限度額

区分	所得要件(※)	３回目まで（１２か月以内で）	４回目以降
ア	901万円超	252,600円＋(医療費が842,000円を超えた場合は、その超えた分の1％)	140,100円
イ	600万円超　901万円以下	167,400円＋(医療費が558,000円を超えた場合は、その超えた分の1％)	93,000円
ウ	210万円超　600万円以下	80,100円＋(医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1％)	44,400円
エ	210万円以下（住民税非課税世帯を除く）	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税世帯	35,400円	24,600円

※　国民健康保険税の所得割の算定基礎となる「基礎控除後の総所得金額等」。

・暦月ごと（月の1日から末日まで）の受診について計算。

・食事代、差額ベッド代、保険適用外の医療行為は対象外。

・2つ以上の医療機関等にかかった場合は、別々に計算。

・同じ医療機関等でも、医科と歯科、外来と入院は別々に計算。

・一つの世帯で同じ月内に21,000円以上の自己負担限度額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給。

70～74歳の人の自己負担限度額

区分	所得要件	外来（個人単位）	外来＋入院（世帯単位）
現役並み 所得者	住民税課税所得145万円以上	44,400円	80,100円＋(医療費が267,000円を　超えた場合は、その超えた分の1％) （過去12ヶ月の間で4回目以降は、44,400円）
一般	・住民税課税所得145万円未満 ・収入の合計額520万円未満 （1人世帯の場合は383万円未満） ・基礎控除後の総所得金額等210万円以下	12,000円	44,400円
低所得Ⅱ	住民税非課税世帯に属する方	8,000円	24,600円
低所得Ⅰ	住民税非課税世帯で所得が一定以下 （年金収入80万円以下等）の方	8,000円	15,000円

・暦月ごと（月の1日から末日まで）の受診について計算。

・食事代、差額ベッド代、保険適用外の医療行為は対象外。

・2つ以上の医療機関等にかかった場合も、金額にかかわらず合算。また、医科と歯科の区別なく合算。

・70歳未満と70～74歳の人が同一世帯の場合には合算。その場合、70～74歳の人の世帯単位の自己負担限度額に、70歳未満の人の21,000円以上の自己負担限度額を加えた額が、国保世帯全体の自己負担限度額（70歳未満の人の限度額まで）となる。

長期該当について

　70歳未満で｢オ｣の人、70～74歳で｢低所得Ⅱ｣の人は、過去1年間の合計入院日数が90日を超えた場合（ただし「オ」「低所得Ⅱ」期間の入院のみ（上記参照））、申請することで食事代が減額されます（長期該当）。入院期間がわかるもの（領収証など）、保険証、既に交付された限度額適用・標準負担額減額認定証をご用意のうえ、町民税務課または歌津総合支所で申請してください。

特定疾病の場合

　「人工透析が必要な慢性腎不全」・「血友病」・「血液製剤に起因するHIV」の特定疾病に係る診療を受ける場合は、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すれば、毎月の自己負担限度額が10,000円までとなります。ただし「上位所得世帯に区分される70歳未満の方」で「人工透析が必要な慢性腎不全の方」の毎月の自己負担限度額は月20,000円までとなります。「特定疾病療養受療証」は町民税務課又は歌津総合支所まで申請してください。

入院したときの食事代

医療費とは別に、入院したときの食事代は、以下の標準負担額を自己負担します。

入院時の食事代の標準負担額

所得区分		一食あたりの標準負担額
現役並み所得者・一般		360円 (平成30年4月からは460円)
低所得者Ⅱ (住民税非課税)	過去1年間の入院期間が90日以内	210 円
	過去1年間の入院期間が90日超	160 円
低所得者Ⅰ		100 円

※住民税非課税世帯(70歳未満)に該当する方、低所得Ⅰ・Ⅱ(70歳以上75歳未満)に該当する方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、町民税務課または歌津総合支所まで申請してください。

　療養病床に入院する場合(65歳以上の方)

　65歳以上の方で療養病床に入院する場合は、入院時生活療養費(食費と居住費)を負担することになります。
ただし入院医療の必要性が高い状態が継続する方、及び回復期リハビリテーションを受ける方は、現行どおり食材料費相当のみの負担(上段参照)となります。
詳しくは入院している病院にお問い合わせください。

療養病床に入院したときの入院時生活療養費(標準負担額)

所得区分		一食あたりの食費	一日あたりの居住費
現役並み所得者 及び一般	入院時生活療養費を算定する保険医療機関に入院の場合	460円	320円
	※医療機関によって金額が異なる。	420円
低所得者Ⅱ		210円
低所得者Ⅰ	下記以外	130円
	老齢福祉年金受給者	100円	0円

※低所得者Ⅰ、Ⅱに該当する方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、町民税務課または歌津総合支所まで申請してください。

 

保険証の使用

　保険証は正しく使いましょう

　社会保険等への加入や転出などにより南三陸町国保の資格を喪失する場合は、保険証を速やかに町民税務課または歌津総合支所へ返却願います。

　また、社会保険等や他市町村の国民健康保険資格取得後に南三陸町国保の保険証を使用した時は、医療機関にその旨をお申し出ください。

国保の資格がないのに保険証を使ってしまったら

　南三陸町国保へ医療費の返還をしていただかなければなりません。

　社会保険等への加入や町外への転出などにより、南三陸町国民健康保険（以下「南三陸町国保」という。）の資格を喪失した方が南三陸町国保の保険証を使用した場合、南三陸町国保から医療機関にその方の給付分（7、8、9割）が支払われることになります。

 

第三者行為による被害の届出

　交通事故や暴力行為など、第三者（自分以外）の行為によるケガの治療に保険証を使う場合は、保険者への届出が義務づけられています。

　本来、治療費は加害者が負担することになりますが、一時的に町が加害者に代わって立て替えて支払い、あとから加害者に請求します。

　ただし、加害者への請求を行うためには、被保険者からの届出が必要となるので、保険証を使うときは必ず届出をしてください。

 

　第三者行為となる場合

　第三者行為の主な事例は、次のような場合となります。

　・自動車事故でケガをしたとき

　・自転車同士での事故でケガをしたとき

　・学校やスーパーなどの設備の欠陥でケガをしたとき

　・他人の飼い犬やペットなどによりケガをしたとき

　・不当な暴力や障害行為を受けケガをしたとき

　・飲食店などで食中毒にあったとき

 

　治療を受ける場合は届出が必要です

　交通事故などで他人（第三者）にケガをさせられたときも、保険証は使えますが、治療等を受けるときは必ず町民税務課または歌津総合支所へ届け出てください。

　・示談するときは、あらかじめ相談してください。

　・警察の交通事故証明書なども必要になりますので、必ず警察にも届け出てください。

　・加害者からすでに治療費の支払いを受け取っている場合は、保険証は使えません。

 

　医療費は加害者に請求します

　第三者の行為でケガをしたときの医療費は、被害者の過失割合部分を除き、本来加害者が負担すべきものです。しかし、その損害賠償に時間がかかるような場合がありますので、そのときには、届出をしていただいた上で保険給付を行い、あとからかかった医療費の範囲で保険者が加害者に請求します。

 

　申請に必要な書類等

　・第三者行為による傷病届.xlsx [93KB xlsxファイル] 

　・事故発生状況報告書.xlsx [34KB xlsxファイル] 

　・第三者行為基本調査書.docx [22KB docxファイル] 

　・念書.docx [21KB docxファイル] 

　・契約書.docx [20KB docxファイル] 

　・交通事故証明書

　・人身事故証明書入手不能理由書.xlsx [35KB xlsxファイル] 

　・保険証

　・印鑑

　保険会社が被害者に代行して町へ提出することができます。

　町は宮城県国民健康保険団体連合会に委任し、一般社団法人日本損害保険協会と交通事故に係る「第三者行為による被害届」の提出に関する覚書を締結しており、保険会社が被害者に代行して書類を作成し、町へ提出することが可能となっています。

　交通事故にあった場合は、ご自身の加入されている任意保険会社への連絡をお願いします。

〇交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書様式（事故対応の保険会社等が作成し、保険者に送付するための様式）

　宮城県国民健康保険団体連合会HPwww.miyagi-kokuho.or.jp/hokensya/daisan.html

 

　届出の勧奨をしています

　医療機関から保険者である南三陸町へ送られる請求内容を確認した上で、負傷・傷病の原因が交通事故などの第三者行為による可能性がある場合に傷病届の提出のお願いや負傷・疾病原因について確認する文書をお送りしています。