保健福祉（介護保険）

手続名 案内ページ 申請書・届出様式
介護保険関係 案内ページ

要介護認定・要支援認定（更新）申請書.docx [30KB docxファイル] 

 　※申請書を提出する際は、こちらの訪問調査連絡票.doc [43KB docファイル] を添付してください。

 

要介護認定・要支援認定区分変更申請書.docx [27KB docxファイル] 

　※申請書を提出する際は、こちらの訪問調査連絡票.doc [43KB docファイル] を添付してください。

 

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [35KB docxファイル]

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [36KB docxファイル] 

（小規模用）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [36KB docxファイル] 

（小規模用）介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [35KB docxファイル] 

　※提出にあたっては届出書の提出について [69KB pdfファイル] をご覧ください。

 

要介護認定等情報提供申出書 [91KB pdfファイル] 

　※郵送にて行う場合には、申出書の提出について [51KB pdfファイル] をご覧ください。

 

介護保険再交付申請書.pdf [21KB pdfファイル] 

 

介護保険負担限度額認定申請書 [139KB pdfファイル]  

　※申請に際しての注意事項については介護保険負担限度額の認定申請について [169KB pdfファイル] をご覧ください。

　

 　

 　　 

介護保険福祉用具（予防福祉用具）購入費支給申請書 [99KB pdfファイル] 

 

（償還払い用）申請書.xlsx [22KB xlsxファイル] 

（受領委任払用）申請書.docx [21KB docxファイル] 

（受領委任払用）申出書.docx [20KB docxファイル] 

（共通）住宅改修同意書.xlsx [11KB xlsxファイル] 

（共通）住宅改修が必要な理由書.xlsx [31KB xlsxファイル] 

（共通）完了届.xlsx [20KB xlsxファイル] 

 

 

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このコンテンツに関するお問い合わせ先

南三陸町　保健福祉課　高齢者福祉係

〒986-0725　宮城県本吉郡南三陸町志津川字沼田14番地3
電話 0226-46-3041　ファックス 0226-46-4587

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