○南三陸町病院事業使用料及び手数料条例施行規則
平成17年10月1日
規則第122号
(趣旨)
第1条 この規則は、南三陸町病院事業使用料及び手数料条例(平成17年南三陸町条例第158号。以下「条例」という。)の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
2 町長は、前項の申請があったときは、その内容を審査し、使用料等の延納又は分納の必要があると認めるときは、これを許可するものとする。
3 町長は、前項の規定により、延納又は分納の許可を受けた者が、使用料等をその期限までに納入しないときは、その許可を取り消すことができる。
(使用料等の減免)
第4条 条例第4条に規定する使用料等の減免を行う事由は、次に掲げるものとする。
(1) 生活保護法(昭和25年法律第144号)第6条第2項に規定する要保護者であって、現に同法による保護を受けていないとき。
(2) 災害その他やむを得ない事由があると町長が認めるとき。
2 使用料等の減免を受けようとする者は、使用料等減額・免除申請書(様式第2号)により、町長に申請しなければならない。
3 町長は、前項の申請があったときは、その内容を審査し、使用料等の減額又は免除の必要があると認めるときは、これを許可するものとする。
(その他)
第5条 この規則に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。
附則
この規則は、平成17年10月1日から施行する。
附則(平成23年規則第105号)
この規則は、平成23年6月1日から施行する。
附則(令和2年規則第22号)
(施行期日)
1 この規則は、令和2年10月1日から施行する。
(経過措置)
2 この規則による改正後の南三陸町病院事業使用料及び手数料条例施行規則別表の規定は、この規則の施行の日以後の診療、療養その他の業務に係る使用料及び手数料について適用し、同日前の診療、療養その他の業務に係る使用料及び手数料については、なお従前の例による。
別表(第2条関係)
種類 | 金額 | ||
歯科矯正診療 | 口腔衛生指導料 | 2,750円 | |
基本施術料 | 110,000円 | ||
調整料A | 2,200円＋材料費 | ||
調整料B | 3,850円＋材料費 | ||
スタディモデル | 3,850円 | ||
セットアップモデル | 5,500円 | ||
観察料 | 3,300円 | ||
矯正装置料 | チンキャップ | 49,500円 | |
上顎前方牽引装置 | 66,000円 | ||
上顎前方牽引装置(外部) | 33,000円 | ||
舌側弧線装置 | 49,500円 | ||
ホールディングアーチ | 49,500円 | ||
舌側弧線ホールディングアーチ | 60,500円 | ||
フルバンド(金属) | 99,000円 | ||
フルバンド(プラスチック) | 110,000円 | ||
パーシャルバンド(金属) | 55,000円 | ||
パーシャルバンド(プラスチック) | 66,000円 | ||
拡大装置 | 60,500円 | ||
機能的顎矯正装置 | 60,500円 | ||
顎外固定装置 | 55,000円 | ||
可撤式保定装置 | 33,000円 | ||
固定式保定装置 | 22,000円 | ||
弧線装置主線交換 | 11,000円 | ||
ブラケット除去 | 3,300円 | ||
舌側弧線装置除去 | 2,750円 | ||
装置修理料 | 装置代の50％ | ||
歯科インプラント診療 | 口腔衛生指導料 | 2,750円 | |
スタディモデル | 3,850円 | ||
X線検査 | オルソパントモ | 5,027円 | |
デンタル | 638円 | ||
CT(片顎) | 16,500円 | ||
ステント作製 | 1～6歯 | 22,000円 | |
7～10歯 | 27,500円 | ||
11歯以上 | 33,000円 | ||
診断用ワックスアップ | 1歯 | 6,600円 | |
1歯増すごと | 5,500円 | ||
一次手術 | インプラント材植立(1本目) | 165,000円 | |
同術野複数本埋入加算(1本当たり) | 110,000円 | ||
埋入インプラント新規使用加算(1本当たり) | 33,000円 | ||
二次手術 | 55,000円 | ||
口腔内洗浄料 | 550円 | ||
口腔外科後処置料 | 550円 | ||
一次手術後観察料 | 550円 | ||
インプラントメンテナンス料 | 1,650円 | ||
プロビジョナルレストレーション1本 | 3,300円 | ||
テンポラリーアバットメント使用加算 | 16,500円 | ||
上部構造物(1本当たり) | メタルボンドポーセレン | 110,000円 | |
ジルコニアポーセレン | 132,000円 | ||
フルジルコニア | 99,000円 | ||
全部鋳造冠 | 77,000円 | ||
上部構造物修理(1本当たり) | 33,000円 | ||
オーバーデンチャー | ボールアタッチメント(片顎) | 275,000円 | |
バーアタッチメント(片顎) | 330,000円 | ||
オーバーデンチャー調整料 | 1,100円 | ||
オーバーデンチャー修理料 | 22,000円＋材料費 | ||
歯の移植術(歯根完成歯) | 19,800円 | ||
歯の移植・再植に係る根管治療 | 22,000円 | ||
上顎洞底挙上術 | 口腔内片側 | 77,000円 | |
口腔内両側 | 110,000円 | ||
口腔外片側 | 192,500円 | ||
口腔外両側 | 288,750円 | ||
ソケットリフト(1歯につき) | 22,000円 | ||
スプリットクレスト(1歯につき) | 22,000円 | ||
歯槽骨延長術 | 1／2顎未満 | 44,000円 | |
1／2顎以上 | 71,500円 | ||
口腔粘膜移植術 | 8,800円 | ||
骨移植術 | 口腔内骨採取(1歯につき) | 19,800円 | |
口腔外骨採取(片顎につき) | 154,000円 | ||
顎堤形成術 | 簡単なもの(片顎につき) | 33,000円 | |
困難なもの(1／2顎未満) | 44,000円 | ||
困難なもの(1／2顎以上) | 71,500円 | ||
口腔前庭拡張術 | 30,800円 | ||
インプラント摘出術 | 簡単なもの | 5,060円 | |
困難なもの | 7,590円 | ||
トレフィンバー使用加算 | 9,900円 | ||
アンカースクリュー除去術 | 片顎 | 9,350円 | |
全顎 | 18,700円 | ||
アンカープレート除去術 | 片顎 | 30,800円 | |
全顎 | 55,000円 | ||
矯正用アンカーインプラント埋入術 | 55,000円 | ||
矯正用アンカースクリュー埋入術 | 38,500円 | ||
インプラント材使用加算 | プレート2枚目以上(1枚当たり) | 22,000円 | |
スクリュー4本目以上(1本当たり) | 5,500円 | ||
外科処置用機材 | 実費額 | ||
歯科ホワイトニング診療 | 歯のクリーニング(片顎前歯) | 1,650円 | |
個人用マウストレー(片顎) | 5,500円 | ||
ホワイトニング薬剤(3g×2本) | 3,850円 | ||
トレーケース | 550円 | ||
シェードガイド | 220円 | ||
歯科フッ素塗布診療 | フッ素塗布(1回につき) | 1,650円 | |
保険適用外補綴物 | メタルボンドポーセレン冠 | 71,500円 | |
ハイブリッド前装冠 | 49,500円 | ||
ジルコニアポーセレン冠 | 93,500円 | ||
フルジルコニア冠 | 66,000円 | ||
全部鋳造冠 | 33,000円 | ||
メタルコア | 5,500円 | ||
連結料(1か所につき) | 5,500円 | ||
その他保険適用外材料 | 平オムツ | 1,100円 | |
オムツ | 1,650円 | ||
リハビリパンツ | 1,870円 | ||
吸入器(管) | 550円 | ||
三角巾 | 550円 | ||
尿取りパッド | 1,100円 | ||
バスタオル | 550円 | ||
ガーゼねまき | 1,760円 | ||
X線フィルムコピー | 実費額 | ||
カラーキーパー | 1,760円 | ||
ナチュラレット(30個) | 385円 | ||
ダイヤセンサー(30枚) | 2,310円 | ||
様式 略