様式第1号(第2条関係)

中小企業振興資金融資あっせん申込書

年　　月　　日　　

　　南三陸町長　　　　様

　	申込人	業種
住所
氏名　　　　　　　　　　印	
	連帯保証人	業種
住所
氏名　　　　　　　　　　印	
	連帯保証人	業種
住所
氏名　　　　　　　　　　印	
	連帯保証人	業種
住所
氏名　　　　　　　　　　印	

　南三陸町中小企業振興資金融資あっせん条例により、下記のとおりあっせんを受けたいので、別紙関係書類を添えて申請します。

記

あっせん希望金額	円	
資金の使途	運転資金	設備資金	
償還方法	月賦・半年賦・年賦・一括	
借入期間	　　箇月	
取扱金融機関	　	
事業の概要又は資金使途の明細	　	
所要資金総額	あっせん希望額	自己調達額	自己調達方法