様式第1号(第5条関係)

指定企業者申請書

年　　月　　日

　　南三陸町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては、その名称及び代表者名)　

　南三陸町企業立地奨励条例第8条第2項に規定する指定企業者の指定を受けたいので、同条例施行規則第5条第1項の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　事業所の概要
　(1)　立地の別　　　新設・増設・移設
　(2)　事業所の所在地
　(3)　事業所の名称
　(4)　代表者名
　(5)　事業内容及び生産品目
　(6)　従業員数　　　　男　　　人　女　　　人　計　　　　人
　　　(うち地元従業員数　　男　　　人　女　　　人　計　　　　人)
2　事業所の建設の概要
　(1)　土地
所在	地番	地目	地積(実測)	取得価格	取得年月日	
　	　	　	m2	円	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　(2)　家屋
建物の名称	構造	床面積	減価償却
開始年月日	耐用年数	取得価格	取得年月日	
　	　	m2	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　(3)　償却資産
資産の名称	数量	減価償却
開始年月日	耐用年数	取得価格	取得年月日	
　	　	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　(4)　建設着手年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
　(5)　完成年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
　(6)　営業開始日　　　　　　　　　年　　月　　日
関係書類
　(1)　法人の登記事項証明書及び定款(個人の場合は、住民票の写し)
　(2)　最近1年の営業報告書及び財務諸表
　(3)　事業所の平面図、設備設置配置図及び案内図
　(4)　生産工程図
　(5)　建築確認通知書及び検査済証の写し
　(6)　土地売買契約書、工事請負契約書及びこれに係る領収書の写し
　(7)　地元従業員に係る労働者名簿(労働基準法(昭和22年法律第49号)第107条第1項に規定する名簿をいう。)の写し及び住民票の写し
　(8)　その他町長が提出を求める書類