様式第1号(第3条関係)

浄化槽設置(変更)事前協議書

令和　　年　　月　　日　

　南三陸町長　佐　藤　　仁　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　浄化槽を設置(変更)したいので、事前協議します。	
設置場所	南三陸町	
建築物の名称	　	浄化槽の種類	　	
処理対象人員	　	日平均汚水量	　	
BOD(生物化学的酸素要求量)	mg／l	
放流先名	　	
放流方法	自然流下・ポンプ排水・その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
汚泥等の発生量	m3／年	清掃回数	回／年	
汚泥等の処理方法	許可業者に委託、その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
様式第2号(第5条関係)

浄化槽設置(変更)事前協議済書

南三環対策第　　　号　
令和　年　　月　　日
　　　　　　　　　様

　南三陸町長　佐　藤　　仁　　　　印　

　令和　年　　月　　日付けで協議のあった浄化槽設置(変更)事前協議については、次のとおりです。	
設置場所について	適・否	否の場合の理由	
浄化槽の種類について	適・否	否の場合の理由	
放流水について	適・否	否の場合の理由	
放流先について	適・否	否の場合の理由	
汚泥等の処理方法について	適・否	否の場合の理由	
(注)　事前協議書と事前協議済書は、切り離さないこと。