様式第２号（第６条関係）

南三陸町地域介護予防活動実施計画書

団体名	

活動内容	

	
活動場所		
活動期間	　　　年　　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	

実施予定回数	
月　　　回

年　　　回
	
交付申請額	金　　　　　　　　円