様式第１号（第６条関係）

年　   月　　 日

　南三陸町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　 　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　団体名
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　

南三陸町地域介護予防活動支援事業補助金交付申請書
　南三陸町地域介護予防活動支援事業補助金の交付を受けたいので、南三陸町地域介護予防活動支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　金　　　　　　　　　円

２　添付書類
　（１）　事業計画書
　（２）　収支予算書
　（３）　その他町長が必要と認める書類