様式第４号（第８条関係）

　南三陸町介護支援専門員育成事業費補助事業実績報告書

年　　月　　日　　

　　南三陸町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　　　　年　　月　　日付け南三陸町指令第　　　号で交付の決定の通知があった南三陸町介護支援専門員育成事業費補助事業について、事業が完了したので、その実績を下記のとおり報告します。

　記
介護支援専門員実務研修受講試験又は介護支援専門員実務研修等に要した費用

	金　　　　　　　　円	
	介護支援専門員実務研修受講試験の受験料	　　　　　　　　円	
	介護支援専門員実務研修等の受講料	　　　　　　　　円	
	介護支援専門員証等の交付手数料	　　　　　　　　円	

備考
　１　介護支援専門員実務研修受講試験の報告書である場合にあっては、次に掲げる書類を添付すること。
　　（１）　介護支援専門員実務研修受講試験に係る合否通知の写し
　　（２）　介護支援専門員実務研修受講試験を受験したことを証する書類
　２　介護支援専門員実務研修等の報告書である場合にあっては、次に掲げる書類を添付すること。
　　（１）　研修機関が発行する研修修了証明書の写し
　　（２）　介護支援専門員証の写し
　　（３）　介護支援専門員実務研修等を受講したことを証する書類