様式第１号（第６条関係）

　南三陸町介護支援専門員育成事業費補助金交付申請書

年　　月　　日　　
　　南三陸町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　連 絡 先

　　南三陸町介護支援専門員育成事業費補助金の交付を受けたいので、南三陸町補助金等交付規則第４条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記
交付申請額	金　　　　　　　  円	
予定する介護支援専門員実務研修受講試験の内容

	介護支援専門員実務研修受講試験の名称		
	介護支援専門員実務研修受講試験の受験料	円	
	試験会場		
	試験日	年 　月 　日	
予定する介護支援専門員実務研修等の内容

	研修名		
	研修会場		
	受講期間	年 　月 　日　～　年 　月 　日	
	研修の受講料	円	
	介護支援専門員証等の交付手数料	円