様式第７号（第８条関係）

母子・父子家庭医療費助成申請書
年　  月　  日　
　南三陸町長　様  
住所
受給者　氏　名　　　　　　　　　　 
個人番号

　　　　　　年　　　月分の母子・父子家庭医療費の助成を下記のとおり申請します。
記	
母子・父子家庭医療費受給者証番号	　	受診者氏名等	氏名
（個人番号　      　　　　　）
（男・女 　  年　 月  　日生）	
　被保険者証記号・番号	　	管掌別	国保・協会・組合・船員・共済・その他(                   )	
		保険者名	　	

※外来入院等の区分	　　　外来　　　　　入院（　  日）　　　　　訪問看護	
※

　診療点数等及び医療機関名等	療養の給付等
（注参照）	診療点数　　　　　　　点
（療養費の総費用　 　　円）	公費負担について

無
有（名称　　　　　）
公費負担額　　　  円
自己負担額　　 　 円	
		自己負担額
円		
	外来薬剤分
（保険対象分のみ）	負担額　　　　　　　　　円		
	訪問看護療養費分
（保険対象分のみ）	回数　　　　　　　回
総費用　　　　　　　円
基本利用料　　　　　　　円		
	医療機関名等	機関のコード番号　　　　　　　　　　　　
住所
氏名・名称	
　※欄は、医療機関で記入してください。
　注　接骨、はり、きゅう、マッサージの場合は、療養の給付等(療養費の総費用)欄に「保険診療の費用額」を記入願います。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　以下、町の使用欄です。
　	総費用額	保険者負担額	一部負担額	公費負担額	高額・付加	助成決定額	
療養の給付等	　	　	　	　	　	　	
外来薬剤分	　	　	　				
訪問看護療養費分	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	
※助成決定額は、助成対象額から外来1件につき1,000円、入院1件につき2,000円を控除した額とする。