様式第１号（第２条関係）
固定資産課税免除申請書
年　　月　　日

　南三陸町長　　様
　
申請者　氏名又は
名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　

住所又は所在地

個人番号又は
法人番号

　下記のとおり固定資産税の課税免除を申請します。

記	
取得等をした特別償却設備に係る事業の種類、事業所等	事業の種類	　	
	事業所又は工場	所在地	　	
		名称	　	
		連絡先	担当部署　　　　　　　担当者名
電話番号　	
	事業の用に供した年月日	　　　年　　　月　　　日	
課税免除を受けようとする年度	　　　　　　年度～　　　　　　年度	
固定資産	区分	取得価格	取得価格のうち
課税免除申請分	
	土地	円	円	
	家屋	円	円	
	償却資産	円	円	
	合計	円	円	
特別償却に関する明細書を提出した税務官署名及び提出年月日	税務官署名
提出年月日　　　　　　年　　月　　日	
添付書類
　１　税務官署に提出した特別償却に関する明細書写し
　２　土地、建物を取得する場合にあっては、売買契約書又は工事請負契約書の写し
　３　平面図又は配置図

附表
固定資産の明細書
土地
所在地	取得
年月日	建物の
建築着手
年月日	取得面積
（㎡）	取得価格
（円）	建物敷地
面積（㎡）	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
家屋
所在地	用途	構造	取得
年月日	減価償却開始
年月日	取得価格
（円）	耐用
年数	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
償却資産
番号	名称	取得年月日	減価償却
開始年月日	取得価格
（円）	耐用
年数