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様式第３号（第９条関係）

年　　月　　日　　

　　南三陸町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者

　南三陸町友好町交流促進事業費補助金概算払請求書
　　　　　　年　　月　　日付け南三陸町指令第　　　　号で交付の決定のあった南三陸町友好町交流促進事業費補助金について、下記のとおり概算払による交付を受けたいので、南三陸町補助金等交付規則第１５条第３項の規定により、請求書を提出します。

　記

１　補助金交付決定額 | 金　　　　　　　　　　円
２　既受領額 | 金　　　　　　　　　　円
３　今回請求額 | 金　　　　　　　　　　円
４　残　　　　　　額 | 金　　　　　　　　　　円
５　概算払を必要とする理由（具体的に記入すること。） |

６　振　　 込 　　先

・金融機関　　
・支 店 等　　
・口座種別　　普通　・　当座
・口座番号　　
・口座名義