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様式第２号（第８条関係）

年　　月　　日　　

　　南三陸町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者

　南三陸町友好町交流促進事業費補助金実績報告書
　　　　　　年　　月　　日付け南三陸町指令第　　　　号で交付の決定のあった南三陸町友好町交流促進事業費補助金について、下記のとおり交流事業を実施したので、南三陸町補助金等交付規則第１３条の規定により、関係書類を添えて報告します。

　記

１　補助金交付決定額 | 金　　　　　　　　　円
２　実　　 績 　　額 | 金　　　　　　　　　円（補助金交付決定額を限度とする。）

３　実績額の内訳

補助対象経費　　　　　　　　円　×　１００分の
＝　　　　　　　　　　　　　円（１，０００円未満切捨て）

４　添付書類

⑴　収支精算書（補助対象経費及びその支払を確認できるものに限る。）
⑵　交流事業に参加した者の名簿（年齢を確認できるものに限る。）又は受け入れた住民等の概要を確認できる書類
⑶　交流事業の実施状況を確認できる写真
⑷　その他町長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　）