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様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日　　

　　南三陸町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者

　南三陸町友好町交流促進事業費補助金交付申請書
　　当団体は、　　　　年度において下記のとおり友好町との交流事業を実施したいので、南三陸町補助金等交付規則第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

　記

１　補助金交付申請額 | 金　　　　　　　　　　　　　円

２　申請区分
　※　該当する区分にレ印を付すこと。

□　団体が庄内町を訪れて実施する交流事業
　□　参加者の半数以上が１８歳未満の者である交流事業
　　　（補助対象経費の全額（上限２０万円）の補助）
　□　その他の交流事業
　　　（補助対象経費に１００分の５０を乗じて得た額（上限
１０万円）の補助）
□　団体が庄内町の住民等を受け入れて実施する交流事業
　　　（補助対象経費に１００分の７５を乗じて得た額（上限
１５万円）の補助）

３　交付申請額の内訳

補助対象経費　　　　　　　　円　×　１００分の
＝　　　　　　　　　　　　　円（１，０００円未満切捨て）

４　添付書類

⑴　団体の構成員名簿
⑵　交流事業への参加予定者名簿（年齢を確認できるものに限る。）又は受け入れる住民等の概要を確認できる書類
⑶　事業計画書
⑷　収支予算書（補助対象経費を確認できるものに限る。）
⑸　その他町長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　）