書式１

南三陸町医療・保健福祉施設建設事業
設計者選定のためのプロポーザル参加表明書

南三陸町長　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　 　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会 社 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

　　　　　　　　　　　　　
南三陸町医療・保健福祉施設建設事業　設計者選定のためのプロポーザルに参加表明
いたします。
　　　　

書式２
　　　　　　　　　　　宛

質　問　書
平成25年　　月　　日
						　【会社名】
						　【代表者】
						　【（連絡先）部署／氏名】
　　　　	　【E-mail】
通し番号	番号	質問事項	
	1		
	2		
	3		
	4		
	5		
	6		
	7		
	8		
	9		
	10		
　※「通し番号」欄と「回答」欄は空欄として下さい。当院で記入します。
　※欄が不足する場合は複製してご使用下さい。この場合は欄外下に「次ページ有り」と記載して下さい。
　※質疑については，E-mailにて提出して下さい。
様式1

　南三陸町長　　　　　　　　　　　様

南三陸町医療・保健福祉施設建設事業
設計者選定のためのプロポーザル

提　案　書

　　　標記業務についての提案書を10部提出します。
　　　記載事項に虚偽のないことを誓約いたします。

　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　（提出者）住　所
　　　　　　　　　会社名
　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　（連絡先）所属／氏名
　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　FAX番号
　　　　　　　　　E-mail

様式2－1
会社の概要と技術者の状況
１　会社の概要
①	会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
②	代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
③	所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　担当する事業所の概要
①	事業所の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
②	代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
③	所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　技術者の状況
　　　　技術者の総数　　　　　名
建築の資格者	①一級建築士	名	
	②技術士の総数	名	
	（内訳：建設部門・総合管理部門）	名	
	（内訳：都市計画および地方計画）	名	
	（内訳：その他）	名	
	③建築設備士	名	
	④積算資格者	名	
その他の資格者	①医業経営コンサルタント	名	
	②ファシリティーマネージャー	名	
	③インテリアプランナー	名	
	④	名	
	⑤	名	
	⑥	名	
	⑦	名	
	⑧	名	
	⑨	名	
	⑩	名	
	⑪	名	
　　※「その他の資格者」欄，資格名称を記載して人数を記入。重複計上は可とする。
４　貴社の設計作品のうち医療、又は福祉施設で国内の団体等から表彰を受けた施設の受賞歴（過去１０年間）
　　　　合計　　　　　件
	受賞作品	　　　　賞の名称	
１			
２			
３			
４			
５			
６			
７			
８			
９			
１０			
　　＊最大10件まで記載する

様式2－2

協力事務所（会社）の概要と技術者の状況

１　会社の概要
④	会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑤	代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑥	所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　
２　担当する事業所の概要
④	事業所の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑤	代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑥	所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　
３　分担する業務に関連する主な業務実績
発注者	業務名称	

		

		

		
		
　　※業務実績は最大10件記載する。
　　

４　技術者の状況
　　　　技術者の総数　　　　　名

建築の資格

その他の資格者	一級建築士	　　　　名　		
	　　　　　その他の技術者の資格		
	　　　　資格の区分名称	　人数		
	①		　　　　名		
	②		　　 名	　	
	③		     名		
	④		　　 名	　	
	⑤		     名		

※「その他の資格者」欄，資格名称を記載して人数を記入。重複計上は可とする。
※欄が不足する場合は，別紙に記載し追加すること。 

様式3
医療、又は保健福祉施設の設計監理業務の実績
（過去10年間に竣工した施設で，基本・実施設計，監理を担当した実績）
番号	施設名称	病床数	発注者	施設の概要	備考	
				構造・規模	竣工年		
１							
２							
３							
４							
５							
６							
７							
８							
（記載要領）1．「構造・規模」は例えば，鉄筋コンクリート一部鉄骨造地下1階地上3階建て8000㎡の場合は，RC一部RSC／－１・＋3／8000㎡と記載する。
　　　　　　2．免震構造の場合は，「構造・規模」欄に，免震構造の表記をする。
　　　　　　3．実績には，意匠・構造・設備，全ての分野の設計監理業務を担当したものとする。
　　　　　　4．「備考」欄には，受賞歴等を記載する。
　　　　　　5．設計JVの場合は，その旨と貴社の担当比率を「備考」欄に記載する。
　　　　　　

様式4

予定される設計担当者の経歴と業務実績（総括責任者・主任技術者）

１　総括責任者
　　　①氏名　　　　　　　　　　②年齢　　　才　　　　③実務経験　　　年
　　　④資格　・一級建築士（　　　　）　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
⑤業務実績：様式５－１には下記のうち1つについて，特に設計上工夫し，アピールしたい点を別途記載すること
施設名称	病床数	構造・規模	竣工年	担当した役割	備考	
　						
　						
　						
　						
　						
　						

２　意匠担当主任技術者
　　　①氏名　　　　　　　　　　②年齢　　　才　　　　③実務経験　　　年
　　　④資格　・一級建築士（　　　　）　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
⑤業務実績：様式５－2には下記のうち1つについて，特に設計上工夫し，アピールしたい点を別途記載すること
施設名称	病床数	構造・規模	竣工年	担当した役割	備考	
　						
　						
　						
　						

３　構造担当主任技術者
　　　①氏名　　　　　　　　　　②年齢　　　才　　　　③実務経験　　　年
　　　④資格　・一級建築士（　　　　）　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
⑤業務実績
施設名称	病床数	構造・規模	竣工年	担当した役割	備考	
　						
　						
　						
　						
４　設備担当主任技術者

　（電気設備）
④	名　　　　　　　　　　②年齢　　　才　　　　③実務経験　　　年
　　　④資格（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
⑤業務実績
施設名称	病床数	構造・規模	竣工年	担当した役割	備考	
　						
　						
　						
　						
　

（給排水設備）
　　　①氏名　　　　　　　　　　②年齢　　　才　　　　③実務経験　　　年
　　　④資格　
⑤業務実績
施設名称	病床数	構造・規模	竣工年	担当した役割	備考	
　						
　						
　						
　						

（空調設備）
　　　①氏名　　　　　　　　　　②年齢　　　才　　　　③実務経験　　　年
　　　④資格　
⑤業務実績
施設名称	病床数	構造・規模	竣工年	担当した役割	備考	
　						
　						
　						
　						

（記載要領）
１．「業務実績」欄の記載については，最大で総括責任者が6件，各担当主任技術者は4件を記載する。
２．免震構造の場合は，「構造・規模」欄に記載する。
３．「担当した役割」欄には，総括，意匠主任（意匠担当主任技術者）等の役割を記載する。
４．「備考」欄には，受賞等について記載する。
５．「資格」欄には，建築士の他に，医業経営コンサルタント，介護支援専門員、ファシリティーマネージャー，技術士，建築積算資格者，建築設備士等を記載し，資格の認定番号を記載する。
６．総括責任者は，一級建築士とし，応募会社に所属する者とする。
６．各担当主任技術者は，応募会社に所属する者とする。
７．構造設計及び設備設計を協力事務所が行う場合には、その事務所の担当者の経歴等をを記載する。（決まっていない場合には空欄とする）
７．設備担当技術主任者が複数の部門を兼ねる場合は、それぞれの欄に記載する。
８．業務実績の設計監理の一部（たとえば構造設計担当など）が，他の事務所担当の場合，「備考」欄に記載する。

・様式4に記載された業務実績から完成したものについて，特に計画・設計上工夫し，アピールしたい点を，内外観写真などを含み記載する。
・施設の概要として診療科，病床数，構造，延床面積，階数について記載すること。
・記載事項及び図等から、提案者の社名等が推測できるものは記載、又は転載しないこと。

様式５－１
【総括責任者用】
設計業務の実績

・様式4に記載された業務実績から完成したものについて，特に計画・設計上工夫し，アピールしたい点を，内外観写真などを含み記載する。
・施設の概要として診療科，病床数，構造，延床面積，階数について記載すること。
・記載事項及び図等から、提案者の社名等が推測できるものは記載転載しないこと。

様式５－２
【意匠担当主任技術者用】
設計業務の実績

様式６
施設設計にあたっての考え方に関する提案
下記の各課題についてA３版　２枚版横長で自由なレイアウトでわかり易く、考え方とその根拠を文章又は図で記入して下さい。
①	南三陸町の地域のおかれた状況を考慮した南三陸町病院と南三陸町（仮称）総合ケアセンターの敷地利用計画案と建物計画案
②	両施設の将来における変化への対応策
③	その他、本プロポーザルで特に提案したい事項