様式第4号(第6条関係)

配置予定の技術者に関する調書

現場代理人	氏名	(ふりがな)

年　　月　　日生(満　　歳)　	
	資格・免許名称	資格・免許の種類	認定番号	取得年月日	
		(名称)	　	　	
	工事経験(類似工事)	工事名	　	
		発注者	　	
		契約金額	　	
		工期	年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日　　　	
		工事内容	　	

監理・(主任)技術者	氏名	(ふりがな)

年　　月　　日生(満　　歳)　	
	資格・免許名称	資格・免許の種類	認定番号	取得年月日	
		(名称)	　	　	
	工事経験(類似工事)	工事名	　	
		発注者	　	
		契約金額	　	
		工期	年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日　　　	
		工事内容	　	

注
(1)　公告において明示した資格があることを判断できる必要最小限を明確に記載すること。
(2)　監理・(主任)技術者と現場代理人が同一な場合は、代理人の欄にのみ記入すること。
(3)　工事内容欄には、「規模」「構造形式」「工法」等が確認できる必要最小限の事項を明確に記入すること。