様式第3号(第6条関係)

類似工事の施工実績調書
工事名	　	
発注者	　	
施工場所	　	
契約金額	円　　　　	
工期	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　　　　　	
発注形態
(○で囲むこと)	　　　　単体　・　共同企業体(構成員と出資比率)	
工事概要	　	
注
　(1)　公告において明示した工事と同種の工事のうち過去10年以内に完成した工事の施工実績(1件のみ)について、記載すること。
　(2)　公告において明示した資格があると判断できる必要最小限の具体的項目を記入すること。
　(3)　共同企業体については、代表者として実施した場合のみ記載すること。
　(4)　工事概要欄には、「規模」「構造形式」「工法」等を記入すること。