様式第５号（第９条関係）

後援等事業等実施報告書

年　　月　　日

南三陸町長　　　様

事業等の主催者
住　　　所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
名　　　称
代表者氏名
電　　　話	

南三陸町の後援等の承諾を受けて実施した事業等が完了したので、次のとおり報告します。

後援等の区分	　□共催
　□後援（後援名義：　　　　　　　　　　）	
事業等の名称	
	
開催日時	
	
開催場所	
	
実施状況
（参加者数等）	

（注）　実施状況を示す資料を添付する場合は、実施状況欄の記載を省略することができる。