業務実績調書
業務名		
発注者		
業務場所		
契約金額		
契約期間		
発注形態
（○で囲むこと）	
単体　・　下請け　・　共同企業体（構成員と出資比率）

業務概要

		
注
（１）	　公告の入札参加資格に明示した広告掲載に係る業務のうち、過去に取り扱った業務実績（１件以上）について記載すること。
（２）　共同企業体の場合は、代表者として実施した場合のみ記載すること。
（３）　業務概要欄には、広告掲載業務を取り扱えると判断できる具体的な項目を記載すること。