様式第1号(第2条関係)
受付月日	決裁	教育長	事務局長	館長	主任	係	
月　　日		　	　	　	　	　	
公民館利用許可申請書
年　　　月　　　日　
　南三陸町教育委員会教育長　様
住所　 　　　　　　　　　　　　
申請者　　　団体機関名　 　
電　　　話　　　　　　　　　　　　　
氏名　 　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり利用したいので許可くださるよう申請いたします。
記	
利用日時	　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分　～　　時　　　分	
	　	
利用目的又は行事概要	　	
利用施設	　入谷公民館　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
利用備品器具	　	
参加予定人員	男　　　人　　：　　女　　　人　　：　　計　　　　人	
利用責任者	住所	　	
	団体機関名	　	
	氏名	　	電話	
入場料その他	　1人当たり入場料　　　　　　　円　　　　その他	

※	使用料	　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　その他	
※	許可年月日	　　許可　　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
備考　1　利用目的をできるだけ具体的に記入してください。
　　　2　利用時間は、1回2時間を基本とします。
　　　3　利用する3日前までに申請書を提出して許可を受けてください。
　　　4　※印は、記入しないでください。