様式第5号(第6条関係)
決裁	教育長	事務局長	館長	主任	係	
	　	　	　	　	　	
公民館使用料減免申請書
年　　月　　日　
　南三陸町教育委員会教育長　様
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　団体機関名　　　　　　電話　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　下記の事由により、使用料の全部(一部)を減免されるよう申請いたします。
記	
利用許可年月日及び番号	　許可　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
利用日時	　　　年　　月　　日　　　　　　時　分　～　時　分	
	　	
利用目的又は行事概要	　	
利用施設	　	
使用料	　　　　　　　　　　　円	
免除を受けようとする事由	　	
※調定額	　　　　　　　　　　　円	
※減免額	　　　　　　　　　　　円	
※は、記入しないでください。