様式第4号(第5条関係)
受付月日	決裁	教育長	事務局長	館長	主任	係	
月　　日		　	　	　	　	　	

公民館使用料還付申請書

年　　月　　日　

　南三陸町教育委員会教育長　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　団体機関名　　　　　　電話　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　下記の事由により、公民館の使用料を還付されるよう申請いたします。
記	
利用許可年月日及び番号	　許可　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
還付を受けようとする理由	　	
還付を受けようとする金額	　	
※納入額	　　　　　　　　　　　円	
※還付額	　　　　　　　　　　　円	
※は、記入しないでください。