決　　裁

様式第1号(第2条関係)
受付月日		教育長	課長	館長	主　　任	係	
月　　日		　	　	　			
公民館利用許可申請書
令和　　　年　　　月　　　日　
　南三陸町教育委員会教育長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申　請　者

　　　　　　　　　　　　団体機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　電　　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり利用したいので許可くださるよう申請いたします。
記	
利用日時	
午前
午後

午前
午後

令和　　年　　月　　日（　　）　　　　時　　分～　　　　時　　分
	
利用目的
又は行事
概　　要		
利用施設	戸倉公民館　　　　　　　　　　　　　　	
利用備品器具	　	
参加予定人員	男　　　　人　　：　　女　　　　人　　：　　計　　　　　人	
利用
責任者	住所		
	団体
機関名		
	氏名		電話	
入場料
その他	1人当たり入場料　　　　　　　　円　　　　その他	

※	使用料	　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　その他	
※	許可
年月日	許可　令和　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
備考　1　利用目的をできるだけ具体的に記入してください。
　　　2　利用時間は、1回2時間を基本とします。
　　　3　利用する3日前までに申請書を提出して許可を受けてください。
　　　4　※印は、記入しないでください。