様式第1号(第6条関係)

生涯学習活動移動支援事業利用申請書
活動の名称	　	
活動の目的	　	
活動の日時
	　　　年　　月　　日(　)　午前(後)　　時　　分から
　　　年　　月　　日(　)　午前(後)　　時　　分まで	
移動目的地	　	
活動の内容	別紙のとおり	
移動の経路	　	
利用人員	添付のとおり(利用者名簿を添付すること。)	
その他	移動目的地における研修等の開始時刻等
　開始(予定)時刻：午前(後)　　時　　分
　終了(予定)時刻：午前(後)　　時　　分	
	利用時における連絡先(実際に利用する者のうちから指定し、記載すること。)
　氏名：
　連絡先：	
	その他特記事項	
　上記のとおり利用の申請をします。
　　　　　　年　　月　　日
団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　住所　南三陸町　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　南三陸町教育委員会教育長　様	

(別紙)
予定時間	活動の内容	場所	
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