様式第13号(第23条関係)
水道料金等減免申請書

令和　　年　　月　　日　

　南三陸町水道事業
　南三陸町長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　南三陸町給水条例第37条の規定により、下記料金について軽減(免除)していただきたく下記のとおり申請します。

記

1　給水装置の場所　　南三陸町

2　水道事業納付金の種類

3　軽減(免除)の申請額

　　　　　当初計算額
　　　　　減免額
　　　　　減免後料金

4　軽減(免除)の事由
　	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
　修繕業者名	　	
　修繕年月日	　　　　　令和　　年　　　月　　　日