様式第1号(第3条関係)
　	許可番号	年度　　
第　　　　　号　	
令和　　年　　月　　日　
給水装置工事申請書(給水装置工事台帳)
　南三陸町長　様
住所　　　　　　　　　　
申込者　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話(　　―　　―　　)　
　給水装置の工事をしたいので、南三陸町給水条例第5条の規定に基づき、申込みします。

1　設置場所　　南三陸町　　　　　　　　　　　　　　番地

2　給水種別　　専用・共用・私設消火栓
　　　　　　　　(家庭用・営業用・団体用)

3　工事種別　　新設・改造・修繕・撤去・移設・臨時
委任状
　上記給水工事の申込み手続及び施工並びに納付すべき納入金に関する一切のことを委任する。
委任者
住所　　　　　　　　　　　　　
給水装置工事申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
受任者　　　　　　　　　指定日及び指令番号
　　　年　　月　　日　南三陸町指令第　　　　号

住所　　　　　　　　　　　　　
南三陸町指定給水装置工事事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	

水道メーター保管証書
　下記メーター器を保管します。
令和　　年　　月　　日　

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　	
メーター器の口径　　　　　　　　　　mm	メーター器番号(　　　　　　　　　　)	
有効年限　　　　　　　　年　　月	指針(　　　　　　　　　m3)	

給水装置工事主任技術者	年　　月　　日
選任	氏名		
工事着工年月日	令和　　年　　月　　日	完成年月日(予定)	令和　年　月　日	
※　　　工事費	道路占用届	種別	国道・県道・町道
農道・林道	居住戸数・人数	
材料費	円				居住戸数
戸
居住人員
人	
労力費	円		許可日	年　　月　　日　		
諸経費	円		許可番号	第　　　　号		
計	円					
設計審査手数料	円	下記の加入金を納入します。
　加入金　　　　　　　円
　消費税　　　　　　　円
　　計　　　　　　　　円	納入通知書交付年月日	
工事検査手数料	円		令和　　年　　月　　日	
計	円		納入期限	
			令和　　年　　月　　日	
略図　　・　　付近見取図	　	

※　添付書類
1　計画配管図(平面図)
2　国道、県道、町道に布設する場合は占用許可証の写し
3　計画詳細平面図、立面図等(A3サイズ1枚程度)
4　その他町長が必要として提出を求めた書類