様式第6号(第4条関係)

指定給水装置工事事業者指定更新時確認事項書

　　南三陸町水道事業
　　南三陸町長　様
令和　　年　　月　　日　

申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　南三陸町指定給水装置工事事業者規則第4条第3項の規定により、指定給水装置工事事業者の指定の更新を受けたいので、次のとおり提出します。

１　南三陸町（水道事業者等の連携による広域開催も含む）が実施している指定給水装置工事事業者講習会の受講実績（過去5年以内）
受講年月日（受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。）（公表：　可　　不可　）	
　令和　　　年　　　　　月　　　　日　　　・　　未受講	
（未受講の場合、その理由）※　非公表	
２　指定給水装置工事事業者の業務内容
休業日、営業時間（修繕対応時間もご記入ください。）　（公表：　可　　不可　）	
休業日　：　　　　　　　営業日　：　　　　　　　修繕対応時間：　　　　　　　	
漏水等修繕対応の可否　　（公表：　可　　不可　）
（該当部に○をつけて下さい。詳細な内容を記入することも可能です。）	
屋内給水装置の修繕　　埋設部の修繕
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
対応工事種別（新設・改造　等）：該当部に○をつけて下さい。（公表：　可　　不可　）	
配水管からの分岐～水道メーター（　新設　　改造　）
水道メーター　　～宅内給水装置（　新設　　改造　）	
その他　（公表：　可　　不可　）	

※　公表には、ホームページ等への掲載を含みます。
※　業務内容に変更が生じた場合は、速やかに指定した水道事業者にその旨を届け出るようお願いします。

３　給水装置工事主任技術者等の研修受講実績（過去5年以内）
受講者名（公表対象外）	研修会名、実施団体	受講年月日	

	

			

			

			
上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）（公表：　可　　不可　）	
外部研修については、受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
自社内研修については、研修内容を記載してください。
受講者名は、公表の対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

４　過去1年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況
□「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しないため不要
過去1年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。
技能を有する
者の氏名
（公表対象外）	配水管への分水栓の取付・せん孔、給水管の接合、いずれの経験も有しているか（○×を記入）	資格等を有しているか（○×を記入）	工事
年度	
			保有している資格等※		

					

					
上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）（公表：　可　　不可　）	
※以下に示す保有資格等（下線部）を記載してください。
①　水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工（配管技能者、その他類似の名称のものを含む）
　②　職業能力開発促進法（昭和44年法律第64号）第44条に規定する配管技能士
　③　職業能力開発促進法第24条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者
　④　公益財団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者（配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定）
資格を証明する書類（資格証等）の写しを添付してください。
「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しない場合は、任意の記載となります。
技能を有する者の氏名は、公表対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。