様式第10号(第18条関係)
消防用水使用届
令和　　年　　月　　日　
　南三陸町水道事業
　南三陸町長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　消防用として下記のとおり水道を使用したのでお届けいたします。

記

火災発生	日時	　　　　令和　　年　　月　　日　　午　　　　　時　　分　覚知	
	場所	　南三陸町	
使用した消火栓	
場所	栓数	時間	水量	摘要	
　	　	　自　午　　　　　時　　分
　　　　　　　　　　　　　　分間
　至　午　　　　　時　　分	m3	　	
　	　	　自　午　　　　　時　　分
　　　　　　　　　　　　　　分間
　至　午　　　　　時　　分	m3	　	
　	　	　自　午　　　　　時　　分
　　　　　　　　　　　　　　分間
　至　午　　　　　時　　分	m3	　	
　	　	　自　午　　　　　時　　分
　　　　　　　　　　　　　　分間
　至　午　　　　　時　　分	m3	　	
　	　	　自　午　　　　　時　　分
　　　　　　　　　　　　　　分間
　至　午　　　　　時　　分	m3	　	
　	　	　自　午　　　　　時　　分
　　　　　　　　　　　　　　分間
　至　午　　　　　時　　分	m3	　	
計	　	　自　午　　　　　時　　分
　　　　　　　　　　　　　　分間
　至　午　　　　　時　　分	m3