様式第9号(第18条関係)
消火栓演習使用届
令和　　年　　月　　日　
　南三陸町水道事業
　南三陸町長　　様

消火栓使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり消火栓を演習に使用したいので届け出ます。

消火栓の設置場所	　南三陸町	
消火栓の種別	　地上式　　地下式	
演習使用日時	　　　　令和　　年　　　月　　　日
　　　　　午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(処理欄)

　　　使用水量　　　　m3