様式第6号(第17条関係)
メーター器亡失(損傷)届

令和　　年　　月　　日　

　南三陸町水道事業
　南三陸町長　様

給水装置使用者(管理者)　　　
住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　

　下記の理由により保管中のメーターを亡失(損傷)しましたのでお届けします。
　なお、損料等については直ちに弁償します。

記

給水栓の場所	南三陸町	
　(理由)

　　　　メーター口径　　　　　mm　　　メーター番号(　　　―　　　　　)
　　　　有効年限(　　年　　月)　　取付年月日(　　　　年　　月　　日)