様式第5号(第12条関係)

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

南三陸町水道事業
　南三陸町長　様
令和　　年　　月　　日　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　

　南三陸町指定給水装置工事事業者規則第12条第3項の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の
選任

解任	の届出をします。	

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日