様式第4号(第7条関係)
指定給水装置工事事業者	廃止
休止
再開	届出書	

南三陸町水道事業
　南三陸町長　様
令和　　年　　月　　日　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　

　南三陸町指定給水装置工事事業者規則第7条の規定に基づき、水道装置工事の事業の

廃止
休止
再開	の届出をします。	

フリガナ

氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ

代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由