様式第11号(第18条関係)
給水装置所有者変更届
年　　月　　日　

　南三陸町水道事業
　南三陸町長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり給水装置の所有者を変更しましたのでお届けします。

記

給水栓装置の場所	南三陸町	
給水装置所有者住所、氏名	新	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
	旧	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
変更年月日	令和　　　年　　　　月　　　　日