様式第5号(第16条関係)
管理人選定(変更)届
令和　　年　　月　　日　

　南三陸町水道事業
　南三陸町長　様

給水装置管理人　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　

　標記届出人が下記給水装置の管理人とすることを選定(変更)しましたのでお届けします。
記

給水栓装置の場所	南三陸町	
所有者の住所、氏名	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
所有者の住所、氏名	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
所有者の住所、氏名	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
所有者の住所、氏名	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
所有者の住所、氏名	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
所有者の住所、氏名	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
所有者の住所、氏名	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
所有者の住所、氏名	住所
氏名