様式第4号(第15条関係)

代理人選定(変更)届

令和　　年　　月　　日　

　南三陸町水道事業
　南三陸町長　様

給水装置所有者　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　

　下記のとおり代理人を選定(変更)しましたのでお届けします。

記

給水栓装置の場所	南三陸町	
代理人の住所、氏名	住所
氏名