様式第2号(第4条関係)
工事施工に関する承諾書・同意書

給水管所有者分岐同意書

　私所有の、給水装置から分岐することを同意します。
　なお、本同意に関し紛争が生じたときは、当事者間で一切解決します。

　　令和　　年　　月　　日
同意者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　令和　　年　　月　　日
同意者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　令和　　年　　月　　日
同意者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　令和　　年　　月　　日
同意者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　令和　　年　　月　　日
同意者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　令和　　年　　月　　日
同意者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　
	
土地家屋使用承諾書

　本給水装置工事施工のため、私所有の土地・家屋を使用することを承諾します。
　なお、本同意に関し紛争が生じたときは、当事者間で一切解決します。

　　令和　　年　　月　　日
承諾者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　令和　　年　　月　　日
承諾者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　令和　　年　　月　　日
承諾者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　令和　　年　　月　　日
承諾者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　令和　　年　　月　　日
承諾者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　令和　　年　　月　　日
承諾者
　住所
　氏名