様式第3号(第7条関係)

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

南三陸町水道事業
　南三陸町長　様
年　　月　　日　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印　　　　

　南三陸町指定給水装置工事事業者規則第7条の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
フリガナ

氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ

代表者の氏名	　	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日