様式第2号(第4条、第7条関係)

誓約書

　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、南三陸町指定給水装置工事事業者規則第5条第3号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
印　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

南三陸町水道事業
　南三陸町長　様