様式第3号(第14条関係)
水道給水開始届　　	☑　新規開始　　下水道
□　臨時開始　　□　有
□　名義変更　　□　無	

令和〇〇年　△月　◇日　
南三陸町水道事業
　南三陸町長　様

(届出者)住所　南三陸町志津川字沼田101番地 

氏名　南三陸　太郎　　　　　　　　
　　　　　連絡先　　―　４６　―　　５６００　
　このことについて、南三陸町水道給水条例第15条第1項の規定により、下記のとおりお届けします。
記
1　使用者又は所有者　　行政区(　　　　)
水栓位置　南三陸町志津川字〇〇〇△△番地　　　　　
　　　　　　　　　　アパート　　　号　　
　　　　　　　　　　住宅　　　　　号　　
ふりがな　 みなみさんりく　たろう　　　
氏名　 南三陸　太郎　　 　　　　　　
給水人数　　　　人　　
2　給水開始希望年月日　　　　　　令和〇〇年　△月　◇日午前・午後　〇時〇〇分
3　料金の支払方法　(該当する○の中にレ印をつけてください。)
　　　　　　○納付書で納める　　○口座引き落とし　

・南三陸町の水道は、南三陸町給水条例及び南三陸町給水条例施行規則等に基づいて使用していただきます。詳しくは、南三陸町ホームページの行政情報＞例規集をご覧下さい。

※　口座引き落としの方は金融機関の窓口で手続をしてください。
※アパート等にお住みになる方
　　今まで住んでいた方の氏名
貸家人又は管理人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	

用途　□　一般家庭用
　　　□　営業用
　　　□　団体用
　　　□　臨時	需要家番号(　　　　　　　)
料金体系(　　　　　　　)
口径(　　　　　　mm)
料金開始月(　　　月分から)	メーター番号(　　―　　　)
有効年限(　　年　　月)
取付日(　年　月　日)
取付時指針(　　　　　m3)	
簿冊NO（　　　）　メーター種別（直読・遠隔）　検診番号（　　　　）検針員（　　）