様式第7号(第18条関係)
水道給水中止届	□　中止
□　臨時中止
□　廃止	
令和　　年　　月　　日　
南三陸町水道事業
　南三陸町長　様
(届出者)　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印　　　
連絡先　　　―　　　　―　　　　　　　

　このことについて、南三陸町水道給水条例第２１条第１項の規定により、下記のとおりお届けします。

記

1　使用者又は所有者　　行政区(　　　　)
水栓位置　南三陸町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　アパート　　　号　　
　　　　　　　　　　住宅　　　　　号　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

2　給水中止希望年月日　　　　令和　　年　　月　　日午前・午後　　時　　分

4　転居転出先の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◇　水道料金の納付状況
　　　　　　年　　月　　日分まで納付済

◇　最終水道料金は　　　　月分まで

料金納入方法は
　　　　　　　○　口座振替
　　　　　　　○　納付書送付
　　　　　　　○　事業所で精算
　　　　　　　　(使用水量　　　　m3)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
需要家番号(　　　　　　　　)

メーター番号(　　　―　　　　)

有効年限(　　　年　　　月)

取外日(　　　年　　月　　日)

取外時指針(　　　　　　　　　　m3)