様式第3号(第14条関係)
水道給水開始届　　	□　新規開始　　下水道
□　臨時開始　　□　有
□　名義変更　　□　無	

令和　　年　　月　　日　
南三陸町水道事業
　南三陸町長　様

(届出者)住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　　　
連絡先　　―　　　―　　　　　　　　
　このことについて、南三陸町水道給水条例第１５条第１項の規定により、下記のとおりお届けします。
記
1　使用者又は所有者　　行政区(　　　　)
水栓位置　南三陸町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　アパート　　　号　　
　　　　　　　　　　住宅　　　　　号　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
給水人数　　　　人　　

2　給水開始希望年月日　　　　令和　　年　　月　　日午前・午後　　時　　分

3　料金の支払方法　(該当する○の中にレ印をつけてください。)
　　　　　　○納付書で納める　　○口座引き落とし　　○納税組合

※　口座引き落としの方は金融機関の窓口で手続をしてください。
※アパート等にお住みになる方
　　今まで住んでいた方の氏名
貸家人又は管理人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　	

用途　□　一般家庭用
　　　□　営業用
　　　□　団体用
　　　□　臨時	需要家番号(　　　　　　　)
料金体系(　　　　　　　)
口径(　　　　　　mm)
料金開始月(　　　月分から)	メーター番号(　　―　　　)
有効年限(　　年　　月)
取付日(　年　月　日)
取付時指針(　　　　　m3)