様式第１号（第２条関係）
　	※受付番号	

定住促進住宅入居申込書

年　　月　　日　　　
　南三陸町長　　　　様
申込者氏名　　　　　　　　　　　　
　
次のとおり定住促進住宅に入居したいので、南三陸町定住促進住宅条例第６条第１項の規定により関係書類を添えて申し込みます。
なお、この申込書の記載事項が事実と相違するとき、又は申込者若しくは同居しようとする者が暴力団員であるときは、入居の許可を取り消されても異議はありません。	
	住　 宅 　名	定住促進住宅　　号室	　	
	申込者の現住所	　	電話番号		
		(フリガナ)
氏　　名	続柄	生年月日	年齢	職業	勤務先及び電話番号	勤務先の所在地	年間総所得額
(円)	摘要		
	入居申込者及び同居予定者	　	本人