様式第６号（第１１条関係）
第　  　　　号
年　　月　　日

　南三陸町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　令和　　年　　月　　日付け南三陸町指令第　　　号で交付の決定の通知のありましたおらほのまちづくり支援事業補助金について、下記のとおり金　　　　　　　　　　円を概算払いによって交付されたく請求します。

記

１　補助金交付決定額　　  金　　　　　　　 　　　円

２　既　受　領　額　　  金　　　　　　　　　　 円

３　今回請求額　　  金　　　　　　　　     円

４　残額　　  金　　　　　　　　     円

　５　概算払いの事由

６　振　込　先
　　　・金融機関名　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　支店

　　　・預金の種類及び口座番号　　普通　・　当座　　　　　　　 　　　　　　　　

　　　・口座名義