様式第５号（第１０条関係）
第　　　  　　号
年　 　月　 　日

　南三陸町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　年度 おらほのまちづくり支援事業 実績報告書
　　　年　　月　　日付け南三陸町指令第　　　号で補助金の交付の決定の通知のありましたおらほのまちづくり支援事業について、下記のとおり事業を実施したので、南三陸町補助金等交付規則第１３条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記
１　事　業　名
２　交付決定額及びその精算額
　　　交付決定額　　金　　　　　　　　　　　　円
　　　精　算　額　　金　　　　　　　　　　　　円
３　事業の目的及び内容
　（１）　目　的

　（２）　内　容

４　補助金額の算出基礎
　　（補助対象経費　　　　　　　　 　円×　　　　／１００以内＝　　　　　　　　　円）
５　事業の完了年月日
　　　　　　　年　　月　　日
６　添付書類
　（１）　事業実績調書
　（２）　収支精算書
　（３）　その他町長が必要と認める書類