様式第４号（第９条関係）
第　　  　　　号
年　 　月　 　日

　南三陸町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　年度 おらほのまちづくり支援事業 状況報告書
　　　年　　月　　日付け南三陸町指令第　　　号で補助金の交付の決定の通知のありましたおらほのまちづくり支援事業実施状況について、南三陸町補助金等交付規則第１１条の規定により、下記のとおり報告します。

記
１　事業実施状況

２　事業完了（予定）年月日

　　　　　　　年　　月　　日