南三陸町

　町では、新型コロナワクチン接種をされた方で、予防接種済証（※接種日、接種会場が印字され、ワクチン製造番号シールが貼付された用紙）を紛失された方や医療従事者の方で予防接種済証の発行を希望される方に対して、再発行を受け付けております。接種済証は、国内旅行などの際、既にワクチンを接種済であるということを証明することができる書類です。

対象者

　新型コロナワクチンを接種した方で、接種済証を紛失された方または医療従事者で発行を希望される方

申請方法

　下記の申請書類と添付書類を全て揃えて、窓口または郵送にて申請手続きができます。

　接種済証の発行には、接種記録等の照会が必要なため、後日、郵送または窓口でのお渡しとなります。

申請書類

①　申請書

　　　…窓口でのお渡しまたは、こちらからダウンロードもできます。　

　　　ダウンロードはこちら➜接種済証再交付様式.pdf [275KB pdfファイル] 

②　本人確認ができる書類の写し

　　　…氏名・送付先住所・生年月日等がわかるように複写されたもの（運転免許証、健康保険証等）

③　返信用封筒（※郵送での交付を希望される方のみ）

　　　…本人確認書類の写しと同一の送付先住所と本人氏名を明記し、切手を貼付してください。

　　　　定形の場合は８４円切手、定形外の場合は１２０円切手を貼付してください。

　　　　（※必要料金分の切手を貼付していただければ、速達等で対応することも可能です。その際は返信用封筒に

　　　　　　朱書き記載ください。）

【代理人による申請の場合】

　①　委任状（様式は申請書の裏面にあります。）

　　　※同一世帯内でも本人以外が申請する場合に必要です。

　②　代理人の本人確認書類（運転免許証等）の写し

費用

発行に係る申請費用は無料です。

申請先・窓口

 南三陸町保健福祉課　健康増進係　宛て

　〒９８６－０７２５

　宮城県本吉郡南三陸町志津川字沼田１４番地３　総合ケアセンター南三陸（南三陸病院内併設）

　＜お問い合わせ＞

　ＴＥＬ：０２２６－４６ー５１１３　ＦＡＸ：０２２６－４６－４５８７