様式第1号(第5条関係)
介護保険事業者事故等報告書
報告年月日：　　年　　月　　日
１事業所	事業所(施設)名	　	
	事業所番号	(サービス種別：　　　　　　　　　　　　　　　)　	
	報告者(職・氏名)	連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
２利用者(対象者)	氏名	(　　　　歳)　	性別	□男　□女	
	保険者番号	(被保険者番号　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　	
	利用(入所)年月日	年　　月　　日　　　～　　　　年　　月　　日	居室番号	　	
	身体状況等	要介護度	□要介護5　　□要介護4　　□要介護3
□要介護2　　□要介護1　　□要支援	
		認知症老人の日常生活自立度	□Ⅰ　□Ⅱa　□Ⅱb　□Ⅲa　□Ⅲb　□Ⅳ　□M	
		障害老人の日常生活自立度	□J―1　□J―2　□A―1　□A―2
□B―1　□B―2　□C―1　□C―2	
		健康状態(疾病等)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
３事故の状況	発生日時	　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　　　　時　　　分	
	発生場所	　	
	事故の種別	□骨折　□捻挫・脱臼　□打撲　□切傷・擦過傷　□やけど　□その他の外傷
□異食　□誤嚥・誤飲　□誤薬　□自傷　□利用者間のトラブル・暴力　□無断外出
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	受傷程度等	□異常なし　□要経過観察　□要医療機関受診　□要外来治療　□要入院治療
□死亡(死亡日：　　年　　月　　日　　死亡原因：　　　　　　　　　　　　　　)	
	事故の内容

(発生時の状況、経緯、原因等を具体的に記載)	　	
４事故時の対応	対処状況	　	
		連絡状況　□看護職員　□医師　□施設長　□家族　□ケアマネジャー
　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	通院(入院)した医療機関名、所在地等	　	
５事故後の対応	利用者・家族
への対応

損害賠償等の状況	報告説明日：　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　　　　時　　　分	
		報告説明者：	
		説明内容等：	
６事故の再発防止	再発防止対策
(具体的に記載)	検討者　　□事故防止委員会による検討　□その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
※　「事故の内容」「再発防止対策」については、なるべく具体的に記載し、記載しきれない場合は別の用紙に記載の上添付してください。